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과민성방광


과민성방광이란 ?

과민성방광은 요로감염이 없고 다른 명백한 원인이 없는 조건 하에서 절박성요실금의 유무에 관계없이 요절박이 있으면서 주간빈뇨와 야간뇨가 동반된 경우를 말합니다. 대한배뇨장애료실금학회에서 30세 이상의 성인을 대상으로 시행한 전화설문조사에 의하면 전체적인 유병률은 22.9%이며 남성에서는 19%, 여성에서는 26.8%로 여성에서 더 흔한 것으로 나타났습니다.

원인

과민성방광이 발생하는 기전은 아직까지 뚜렷하게 밝혀져 잇지 않으나 현재까지의 연구에 의하면 근육성 변화, 신경학적 변화, 요로상피의 변화, 방광 간질세포의 변화 등이 단독 혹은 복합으로 관여하는 것으로 추정되고 있습니다. 1) 근육성 변화 배뇨근세포의 변화로 인해 방광내압의 불안정한 증가를 유발하는 불수의적인 배뇨근 수축이 발생하는 것으로 설명합니다. 2) 신경학적 변화 뇌와 척수의 중축신경계 억제 경로에 대한 손상이나 방광의 구심성 말초신경의 감작에 의해 과민성방광이 발생하는 기전입니다. 3) 요로상피의 변화 요로상피에는 여러 종류의 이온 통로가 존재하는데, 여기에 손상이 가해지면 배뇨반사 관련 기능 이상이 발생할 수 있습니다. 4) 방광 간질세포의 변화 요로상피와 배뇨근 사이에 존재하는 간질세포 이상이나 노화에 의한 방광근육 세포 간의 간극연접(gap junction)의 증가도 과민성 방광 발생에 관여합니다.

진단 및 평가

1) 병력청취

과민성방광은 증상 기반의 진단이므로 병력청취를 통해 과거와 현재의 하부요로증상, 특히 빈뇨, 요절박, 야간뇨, 요실금 등과 같은 저장증상을 확인하는 것이 중요합니다. 한편 요절박을 유발할 수 있는 다른 국소적인 병인을 초기에 배제하기 위해 배뇨통, 발열, 육안적 혈뇨 등에 대한 병력청취도 필요합니다.

2) 평가설문지 작성

평가설문지를 작성합니다

3) 신체검사

기본적인 신체검사를 포함한 검사들을 환자 개개인에 맞추어 시행해야 하며, 요로생식기 영역의 감각과 반사검사 등 신경학적 검사도 시행해야 합니다.

4) 요검사

감염, 혈뇨, 당뇨 등의 감별을 위해 기본검사로 시행합니다.

5) 요류 측정/배뇨 후 잔뇨량 측정

배뇨 후 잔뇨량 측정은 요류 측정과 함께 시행하는 경우가 많으며 환자의 전체적인 배뇨 효율을 간단하게 평가할 수 있는 방법입니다.

6) 배뇨일지

배뇨일지는 배뇨량과 시간을 환자가 직접 기록하는 것으로 다양한 양식이 있으며, 과민성방광 환자에서는 각각의 배뇨에서 요절박 정도를 함께 기록하는 형식이 사용됩니다.

7) 요세포검사와 방광내시경

위의 기본적인 검사 결과 혈뇨 등 방광암의 위험인자가 있는 경우 요세포검사와 방광내시경검사를 시행합니다.

8) 요역동학검사

증상이 비특이적이고 진단이 모호한 경우, 신경계질환이 있는 경우, 1차 치료에 반응하지 않는 경우에는 하부요로기능의 자세한 평가를 위한 요역동학검사가 필요할 수 있습니다.

치료

1. 행동치료

행동 치료의 정확한 지침은 없지만 일반적이고 정상적인 배뇨에 관해 교육을 받고, 본인의 배뇨 습관 중 올바르지 못한 부분을 개선하는 것입니다. 행동 치료의 종류에는 시간제 배뇨법, 방광 훈련, 골반근육 운동, 바이오피드백 치료 등을 들 수 있다. 행동 치료의 목적은 기능적으로 방광의 크기를 늘려주어 증상을 완화시키는 데 있습니다. 바이오 피드백과 전기자극 등의 보조요법도 행동치료에 도움이 될 수 있습니다. 바이오 피드백은 골반 근육과 운동상황을 스스로 인식할 수 있도록 도움을 줍니다.

1) 생활습관개선

과다한 수분섭취 제한, 카페인 및 기타 방광불안정성 유발물질 섭취 제한, 금연, 체중조절, 적절한 운동, 외출 전과 취침하기 전 배뇨하기, 만성변비 개선 등이 있습니다.

2) 방광훈련

잘못된 배뇨습관을 교정하고 요자제 능력을 점차적으로 증가시키기 위한 행동치료 방법입니다. 현재 배뇨습관에서 실현 가능한 수준으로 배뇨간격을 15-30분 증가시키고 3-4시간 간격을 목표로 점차 늘려가는 방법을 사용합니다.

3) 배뇨환경 개선

주로 고령자의 배뇨관리에서 중요한 방법으로 시간제 배뇨(timed voiding)와 패턴배뇨 유도가 있습니다.

4) 골반저근훈련

골반근육을 의도적으로 수축시킴으로써 배뇨근 수축 반사를 억제하는 방법을 익숙하게 시행할 수 있도록 평소 생활에서 꾸준히 시행하는 방법입니다. 특히 복압성요실금과 절박성요실금이 함께 있는 여성 복합성요실금 환자에서 유용한 방법입니다. 일반적으로 배에 힘을 빼고 회음부를 위로 당겨 올린다는 기분으로 골반근육을 수축시키도록 합니다.

5) 바이오피드백/체외자기장치료

골반근육 인지 및 수동적인 골반근 운동을 위해 보조적으로 사용할 수 있는 좋은 치료입니다.

2. 약물치료

1) 항무스카린제

소변저장기 불수의적 배뇨근 수축을 억제하고 요로상피 감각신경을 안정시켜 요절박증상을 개선시킵니다. 대표적인 부작용으로는 구갈, 변비, 시야 흐림, 졸림, 인지 장애, 소화기 장애 등이 있으며, 특히 심각한 부정맥이 있거나 협우각 녹내장, 소화기의 폐색성 질환, 중증근무력증 등의 질환을 가진 경우에는 사용 금기입니다.

2) 베타3 작용제

베타3 교감신경은 방광체부에 분포하여 방광이완에 관여합니다. 그러므로 베타3 교감신경을 활성화시키면 기능적 방광용적이 증가하고 소변저장기 불수의적 배뇨근수축 발생을 줄일 수 있습니다. 여러 연구 결과 베타3작용제는 항무스카린제와 유사한 효과를 보이면서 구갈, 변비 등의 부작용이 적은 것으로 나타났으며, 항무스카린제와 병용 투여 시 상승효과 있습니다. 간혹 빈맥 등이 나타날 수 있으며 두근거림, 심방세동, 혈압상승 등 심혈관계 부작용도 보고되고 있습니다. 베타3작용제는 잘 조절되지 않는 고혈압, 부정맥이 있는 환자에서는 금기입니다.

3) 삼환계항우울제, 복합작용제, 평활근이완제

효과에 비해 부작용 위험이 커서 항무스카린제와 베타3작용제 등 안전성 높은 약제의 등장에 따라 사용이 줄어들고 있습니다.

3. 침습적 치료

일반적으로 3-6개월 이상의 행동요법과 약물치료 시행 후에도 증상 개선이 없거나 미약할 경우와 치료 효과는 있으나 부작용으로 지속적인 약물복용이 어려운 경우에는 침습적 치료를 고려해 볼 수 있습니다.

1) 경요도 보툴리누스 독소 주입술(transurethral botulinum toxin injection)

Clostridium botulinum이라는 세균에서 생산되는 보툴리누스 독소를 요도를 통해 방광내시경을 하면서 배뇨근에 주입하는 방법입니다. 시간 경과에 따라 효과가 감소하므로 6-9개월 후 반복 주사가 필요합니다. 시술에 따른 부작용으로는 요폐, 혈뇨, 주사 부위 통증, 요로감염 등이 있습니다. 시술 후 요폐는 약 6%에서 발생하며, 이 경우 청결간헐적도뇨가 필요할 수 있습니다.

2) 천수신경조정술(sacral neuromodulation)

배뇨반사와 척수 단계 중추인 천수에서 천수신경근이 나오는 부위에 지속적인 신경자극이 가능한 신경조절장치를 이식하고 이를 미세 조절하여 비정상적인 배뇨반사를 줄이는 치료방법입니다.

3) 방광확대성형술(augmentation cystoplasty)

4) 배뇨근절제술(detrusor myomectomy)

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